对医患关系恶化根源的最全面、最深入解析医患关系恶化的根源何在？

去年两会前夕，最高人民法院与国家卫生计生委联合召开新闻通气会，对人民法院依法惩处暴力伤医、杀医事件等犯罪情况进行通报。近两年卫计委统计的医疗纠纷数量相对于2014年略有下降，但从法院统计口径看，进入诉讼的案件数量之大，依旧惊人：2014—2016年全国法院共审结医疗事故损害赔偿纠纷案件分别为18340件、23221件和23001件。作为“生命的保护神”，作为与病人并肩打败病魔的战友，医生自古以来在全世界都是一个神圣的职业，都备受敬仰。但近年来，我国医患纠纷案件居高不下，暴力伤医、杀医的恶性事件层出不穷，频繁上演，世所罕见！以至于中国每年的“两会”都要集中探讨日趋激烈的医患冲突问题，让全世界都匪夷所思。人们不禁要问：中国的医患关系如此糟糕的症结究竟何在？解决这一顽疾的办法何在？如此严重的问题，为什么十多年都没有得到解决？
对于这一问题，不同人士从不同的角度给出了自己的分析和建议。在笔者看来，这些观点和建议虽然单纯的从某个角度看有一点点道理，但总体看来，都失之于片面和肤浅，未能从整体上抓住问题的本质和核心。有鉴于此，笔者觉得有必要先指出几个时下非常流行、貌似有理实则荒谬的说法：
错误说法之一：
最近几年最为盛行的观点是：医患关系恶化的根源在于政府投入不足，把公立医疗机构推向市场，市场化过度，让公立医疗机构不择手段牟利，丧失了公益性，倒逼公立医疗机构和医生走向了患者的对立面。其建议是加大政府投入，破除公立医疗机构的逐利机制，恢复公立医疗机构的公益性。
持以上观点和理论的人士主要是卫生体系的官员以及相关学者，实际上2009年启动的新医改各项政策和措施正是基于这种观点。然而，残酷的事实告诉世人，包括医患冲突在内的一系列严重问题都是这种观点误导的结果，骗人害人不浅。
第一，自2009年新医改启动以来，我国政府卫生投入持续呈跨越式增长状态，2016年中国全国财政医疗卫生支出13154亿元人民币，是医改启动前2008年3182亿元的4.1倍，但2007年～2014年，人民法院受理医疗事故损害赔偿纠纷的案件增长了81.3%，年均增长11.6%。也即是说我国医患关系随着政府投入的持续加大以及以“破除公立医疗机构的逐利机制”为目标的改革措施的持续落地而进一步恶化（其原因后文再专门分析）。
第二，从境外的情况来看，长庚医院是台湾最会赚钱也最能赚钱的民营医院，也是最受患者信任的医院；而作为公立医院代表的台湾大学附属医院，连年亏损，反而不受患者待见。英国医院以公立为主体，但医生自由执业，私人诊所以盈利为目的。但英国私人诊所用不到10%的医疗费用解决了90%的医疗服务，而公立医院仅提供10%的服务却耗费了90%的医疗费用。实际上，医生和患者之间就是提供服务和购买服务的商业关系，正是靠赚患者的钱让医生有动力为患者提供服务，而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务。这在国际上是普遍现象，且各国医患关系和谐，与中国有天壤之别。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的，不但不会恶化医患关系，反而形成了良好的医患关系。
第三，过去几千年，医生（郎中）就是靠看病赚钱谋生的，费用全部由患者承担，没有政府投入一说，也没有什么“公益性”理论，只听说患者把医生当恩人的，没听说患者把医生当仇人的。中国社科院一知名教授指出，把医患关系的恶化归咎于“政府投入不足”，完全是无视事实和历史，纯粹是胡编乱扯，他们要求“加大政府投入”、提倡“恢复公立医疗机构的公益性”，实际上是寻找和编造把部门权力做大的借口，真正的目的就是掌握更多支配医疗服务资源（人、财、物）的权力，进而攫取更多权力寻租的机会。
错误说法之二：
以医生群体为代表人士把医患关系日趋恶化的原因归咎于患者因为疾病无法治愈而迁怒于医生，应该通过加强教育告诉患者：医生不是万能的，对很多疾病是无能为力的，人类健康长寿的良好愿望与生老病死的客观规律之间的矛盾是医学科学永远都在探索但永远不可能完全解决的课题。医生是人不是神。但是，这个矛盾是历史上一直存在还是今天才有的？这个矛盾是全世界都如此，还是仅仅存在于中国？如果答案是否定的，为什么中国过去很少有患者砍杀医生？为什么别的国家很少出现恶性的杀医、伤医事件？因此，把我国当前每年数万起医疗纠纷、几百起恶性暴力事件的根源归咎于患者的无知和无理取闹，是无法令人信服的，也不可能通过加强对患者的教育而得到解决。
错误说法之三：
还有一部分人把医患关系的恶化归咎于媒体的曝光，认为部分媒体为了吸引眼球，对药价虚高、医生收回扣等“负能量”话题格外感兴趣，往往用非常醒目的标题进行大肆渲染（如《1300%的利润，是谁在推高药价？》、《漳州医疗***，何以全线失守？》等），唯恐天下不乱，火上加油，加重了公众对医生的不信任，对医患纠纷的持续恶化负有不可推卸的责任。这种企图通过掩盖医方丑行和罪恶来欺蒙公众患者的观点简直卑劣至极！新闻媒体宣传真善美是正能量，揭露假丑恶更是正能量！“徐宝宝事件”（笔者注：南京一名婴儿徐宝宝被父母送至南京市儿童医院住院治疗。深夜，婴儿病情恶化后，其母多次向值班医生反映病情，但由于医生忙于打游戏等原因，未及时作出治疗，婴儿随后夭折。在处理这起医疗纠纷的过程中，南京市卫生局初次公布的调查结果是不存在值班医生玩游戏的行为，也不存在婴儿母亲跪求治疗而不治的行为，而且医院的摄像头也都离奇的“坏了”。后在媒体的介入下，专家、网民、记者等组成的联合调查组的最终调查结果：患儿家属的投诉情况属实。该事件最后以医院赔偿51万、涉事医生被开除结束。）以一个鲜活的生命为代价让广大患者认识到一个残酷的现实：尽管卫生行政部门对公立医疗机构负有监管责任，但二者实际上却是“老子与儿子”的关系。一旦发生医患纠纷，卫生行政部门不昧着良心销毁证据、掩盖真相、包庇偏袒公立医疗机构和医生，患者就要烧高香了，哪里敢指望他们坚持正义和主持公道？！唯一能够还原事实真相，帮患者讨回公道的，就是新闻媒体！试想：如果连媒体揭露医疗卫生行业的黑幕都被禁止，申冤无门、走投无路的患者除了用暴力解决问题外，还有什么办法呢？
错误说法之四：
还有部分人把医患纠纷的持续恶化归结为法律惩治的力度不够，建议加大处罚力度，让违法者付出足够的代价，以儆效尤。实话说，这是一个有失公允、让公众极为恐怖的观点！首先，全世界的法律都有一个共同的原则——优先保护弱势群体的利益，与医生、医院以及卫生行政部门相比，患者绝对处于弱势地位，理应得到更多的保护，才有利于整个社会的和谐。但现实恰好相反，法律“惩治力度不够”的对象不是患者而是医生和官员：目前所有的暴力伤医、杀医事件都是顶格处理，无一例外；但对拿药品回扣的医生以及卫生系统的官员却网开一面、法外开恩。众所周知，医生收回扣是典型的触犯刑法的行为，媒体曝光了那么多的医生收受药品回扣的丑闻，医生被判刑者几何？再如，“徐宝宝事件”中，南京市卫生局调查组隐藏销毁证据，公开撒谎，让政府公信力丧失殆尽，相关负责人明显涉嫌渎职罪、玩忽职守罪，但相关责任人不但都没有受到法律的制裁而且连行政处分都没有。再者，在诸多恶性伤医、杀医的暴力事件中，我们从正常的思维逻辑来分析，如果不是被逼到了绝路，无路可走、无门可投，谁会“铤而走险”，选择用暴力解决问题呢？圣人言“民不畏死，奈何以死畏之？”如果我们不能切实有效地保护处于绝对弱势的病人的利益，那么中国的医患矛盾将永无宁日，不要说加强司法的惩处力度，也不要说雇佣保镖和训练医生防身术，就是在医院驻扎军队也无法解决问题。
诚然，在一次次暴力冲突中，那些被打甚至被砍杀的医生是无辜的，是值得同情的；那些伤医、杀医的暴力行为也理应依法严惩。但是，我们不得不承认：那些被砍、被杀的医生其实是“代人受过”，代替整个医方（包括医生群体和卫生官员）和医疗体制受过。凭什么下这样的结论呢？一个最简单的依据——当前我国公立医疗机构的药价虚高、回扣泛滥的程度已经严重到了无以复加的程度！
医生们不妨扪心自问，你们在行医的过程中，究竟有几个人没有因为回扣而开不该让患者吃的“冤枉药”呢？
“是药三分毒”，回扣刺激的大处方和药物滥用，除了会加重患者的经济负担之外，还必然严重侵害患者的身体健康甚至危及患者生命安全。因此，对患者而言，医生收药品回扣的性质就是“谋财害命”！其恶劣程度比拦路抢劫要严重的多！劫匪一般只要人钱，不要人命。而中国目前公立医疗机构的医生们则一边谋财害命，一边自称没有安全感不愿从医；一边拼命开单提成捞回扣，一边哭穷喊累；一边生冷硬顶刁难卡要，一边抱怨受委屈不被理解。在民众眼里，医生集奸商的欺诈、屠夫的残忍、政客的演技于一身，以事业单位、国家职工的身份扛着救死扶伤的旗帜有恃无恐、肆无忌惮的谋财害命——难怪在民间流传着“医生持有杀人执照”的说法。
病患求医的时候，是以健康和生命相托，以求助的心态对医生抱有绝对的信任。但是，回扣刺激的大处方、滥用药一而再、再而三的让患者人财两空，患者虽然无法弄清获得医生们的“宰割”证据，但隐隐约约觉得“性价比”不值！当医生们的“软暴力”宰割病人亿万次之后，换来病人几百次“硬暴力”的报复，这就不足为怪了。因为量的积累必然导致质的变化，尽管真正受到报复的具体医生是无辜的！
因此，探索我国医患关系日趋紧张的根源，我们必须承认，医生在医患关系中是处于绝对的支配和主导地位的，主要应该从医生行为及其背后的政策环境上找根源，而不应从市场化、患者、媒体和司法部门等外部因素找原因。基于这一点，我们不能无视两个最基本的客观事实：一是我国药价虚高、回扣泛滥严重到了不可思议的程度；二是医生们并没有真正尊重患者的合法利益和正当需求（患者事实上是医生们的衣食父母），甚至有些医生非但没有把患者当成上帝反而当成了待宰的羔羊。
在世界上从未有过的怪现象之所以成为当下中国的普遍现象，根源于我们一个灾难性的医药卫生体制，而这种体制又源于一种错误的医改理念。
这种错误的医改理念就是：医药卫生服务事关人民的身体健康和生命安全，具有特殊性，必须以“公益性”为目标，不能以盈利（赚钱）为目标，必须“破除公立医疗机构的逐利机制”。
错误理念落实到“药”的方面，主要就是两项政策：一是卫生行政部门直接干预公立医疗机构的药品购销价格——以“集中采购”的名义确定公立医疗机构的药品采购价，医疗机构只能按照政府确定的中标价采购中标药品，不得“标外采购”也不得“二次议价”；二是以破除“以药补医”的名义规定公立医疗机构只能按照购进价销售药品，不得获取药品购销差价。
错误理念落实到“医”的方面，主要就是以恢复公立医疗机构的公益性的名义反对市场化，禁止医生自由执业，强调政府对公立医疗卫生体系的投入责任和监管职责，把一切资源和权力都集中在政府手里，指望政府能够有效管理公立医疗机构，使其全心全意为人民服务。
凭什么说“公益性”、破除“逐利机制”、破除“以药补医”等理念是错误的？当前医药体制的灾难性又体现在哪里？又与医患关系的恶化有何关系。且看笔者接下来的分析。
首先从整体上看看灾难性。
党中央、国务院反复强调，要以人民群众的切身感受为衡量改革成效的标准，然而8年新医改的结果用一句话来总结就是：政府的投入增加了数倍，但患者看病更贵了，看病更难了，医疗服务的质量和效率更差了。何以见得？统计数据显示，2009年启动新医改以来，尽管政府财政的投入力度持续增大，2016的财政支出是2008年的4.1倍，但患者的负担不降反升，2015年患者个人的医药卫生支出金额较2008年增长了107%；全国政协常委、原卫生部副部长黄洁夫在2015年两会上公开指出，医改后“城市大医院门庭若市，门诊量超万人的医院数目大大增加，医疗服务质量与工作效率在政府强力监管下并未能提高。基层医疗机构虽然人员待遇和设备、硬件得到提升，但工作效率与服务质量反而下降，不少基层医疗机构‘门可罗雀’，十分冷清。”毫无疑问， 更贵、更难、更差的医疗服务必然导致更加糟糕的医患关系。
再从“药”的方面来看看。
政府主导的药品集中招标采购以降低药品采购价格为目的、零差率以破除“以药补医”为目的，为何会出现药价虚高、回扣泛滥的现象呢？这是因为，这两项政策违背了“谁采购、谁招标”、“采购价格越低，买方获利越多”等通行的市场规则和客观的正常规律，倒逼药品生产经营企业不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。
“谁采购、谁招标、谁定价”是世界通行的采购规则，而我国现行的省级药品集中招标采购政策显然违背了这个规则。真正的药品采购者——公立医疗机构无权确定药品采购价格。有权确定药品采购价格的是既不采购药品又不使用药品的卫生行政部门，他们与药品价格的高低没有直接的经济关系，自身并没有真正的降低药品采购价的动力，反而极易与投标的药企合谋抬高药价，获取私利。由于政府只定价格、不管采购，导致药品生产经营企业在向医疗机构销售药品还必须再开展一次竞争，必须且只能是隐性回扣的竞争（政府招标那里是定价环节的竞争，医院销售环节是回扣的竞争，因为不允许二次议价，禁止公开的价格竞争必然导致隐性的回扣竞争），这就让药品生产企业之间的竞争方式和结果发生了颠覆性的改变——只有中标价虚高、回扣空间大的药品才能在竞争中取胜。这既是廉价药消失的根本原因，也是投标企业竞相高价投标的根本原因。
另外，“采购价格越低、买方获利越多”是一再正常不过的客观规律，而零差率却以“破除以药补医”的名义颠覆了这一客观规律，让医疗机构的药品采购导向和结果是“采购价格越高，获利越多”。尽管在零差率政策下，无论药品价格是高是低，医疗机构在明处都没有获利，但是“价格虚高有回扣的药品”能够让医生暗中获利，而药品的销量取决于医生手上的那一支笔，因此零差率政策的实施结果是“价格虚高有回扣的药品”淘汰“价格合理无回扣的药品”。药品生产经营企业要想不被淘汰，也只有被迫选择“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。
实际上，“买方获利”是招标采购得以产生和存在的前提条件，没有买方获利就没有集中招标采购。而我国却把禁止医疗机构获利的零差率政策与集中招标采购这两个“冰火不可同炉”的政策叠加在一起，出现了一个极为离奇的现象：药品价格不是因为竞争的激烈而急剧下降，反而因为竞争的激烈而日趋上涨。因为，在这两项政策的共同作用下，药企之间的竞争结果不是“谁的药品价格低、谁的药就卖得好”，而是“谁的药品回扣大、谁的药就卖得好”！药品价格就是这样随着回扣的上涨而日渐虚高得离奇离谱，导致央视相继曝光药价虚高1300%、虚高2000%、虚高6500%等丑闻后，评论员发出了“没有最高、只有更高”的叹息。
前文已经交代，医生收药品回扣就是谋财害命，性质比拦路抢劫还要严重，还要恶劣，而药企“高定价、大回扣”的隐性竞争让医生收受药品回扣成为普遍现象，不收回扣的医生反而成为另类。在患者的经济利益和健康安全均受到严重侵害的局面下，我们还奢谈什么改善医患关系呢？
最后，从“医”的角度来看看。
自古以来，医生都是自由职业者，医患之间的关系从本质上讲就是一种患者出钱（很多情况下是保险机构代替患者支付）购买医生提供的服务，这种市场化契约关系有这么几个明显的特点：一是自由执业的医生彼此之间存在着市场化的竞争，这种竞争在正反两个方面都有利于良性医患关系的建立。一方面，竞争迫使医生必须不断提高医疗技术水平，因为水平不高、服务不好就会失去患者，就像商人失去客户一样赚不到钱；另一方面，竞争让医疗水平差的医生自然淘汰，大大降低了医疗事故的发生概率。二是医生自由执业的制度让政府监管部门能够摆脱隶属关系的羁绊，站在中立的位置，对医疗机构和医生的行为进行客观有效的监管，公平公正的处置医患纠纷，既有效防范医疗机构和医生利用信息不对称的优势侵害患者利益，又让患者有了值得信赖的“裁判”，没有必要采取“玉石俱焚”、“同归于尽”的暴力行为。
而我国2009年启动的以“恢复公立医疗机构的公益性”为目标的新医改，强调政府对公立医疗卫生体系的投入责任和监管职责，反对市场化，禁止医生自由执业，结果却让医患双方两败俱伤。原因何在？第一，政府出钱办公立医疗机构、养医生必然导致“大锅饭”，医生作为吃财政饭的公家单位人，他们必然“眼睛向上”，想办法讨好上级和领导，不可能像自由执业者一样视患者为上帝，主动为患者着想、为患者服务；第二，政府包办医疗机构、养医生的体制缺乏真正有效的淘汰机制，大量的庸医让医疗事故的发生概率显著提高（公立医疗机构内部的庸医不但技术水平差，服务态度也差，极易诱发严重医患冲突）；第三，政府包办医疗机构、养医生的体制让公立医院和卫生监管部门是一家人，失去了监管的有效性和应有的公信力。总而言之，反对市场化，禁止医生自由执业的结果是让公立医疗机构成为一个根本没人管的无法无天的单位，从明知故犯制造事故，到篡改病历各种造假耍赖，再到动用国家机器维稳早已形成了一整套完善的应对机制，上文所提的“徐宝宝”事件就是明证。当政府、医院和医生绑到一起对付甚至欺压、宰割患者的时候，我们还能奢望和谐的医患关系吗？
综上所述，当前医患之间暴力冲突频发看起来是一个个孤立的偶然事件，在这些不应该有的流血冲突中，具体的被打、被杀的医生的确是无辜的。但是，从整体上看，医患关系的恶化却是罪恶的医药体制的必然结果，这些无辜的医生实际上是“代人受过”。 因为“天下熙熙，皆为利来；天下攘攘，皆为利往”，逐利是人的本性，是人类社会进步的强大动力，***导致的十年浩劫和改革开放所取得的辉煌成就从正反两个方面证明了客观规律的不可违背性。而“公益性”、破除“逐利机制”、破除“以药补医”等理念违背了最基本的客观规律，倒逼各种逐利行为全部转入地下，完全失控，正常的市场竞争应有的价格发现机制、优胜劣汰机制、纠错机制全部失灵。政府的强力干预，从表面上和短期看，遮掩了问题，保护了医生。但是从根本和长远来看，医生这个群体失去了患者的信任，很多医生慢慢忘记了自己的本职和价值，走向了患者的对立面。一起又一起医患之间的流血冲突告诉人们，现行医药体制是灾难性的，不但害了患者，也害了医生。
出路何在？为何还不改？
由此可见，缓解医患关系的根本出路在于遵循客观规律，废除“药品集中招标采购”、“零差率”等政策，放开医生自由执业。然而 “药品集中招标采购”、“零差率”等政策倒逼药企开展“高定价、大回扣”的竞争，让主导药品集中招标采购的部门决定着4000多家药厂的命运，成为权力最大的肥缺；而禁止医生自由执业则让有关部门全面掌握了公立医疗机构人、财、物的大权。如果废除这些政策，有关部门显然就会成为无权可用、无资源可支配的清水衙门。为了掩盖罪恶，维系权力，主导医改的有关部门非但没有取消废除这些导致全球罕见的人类大灾难的政策，反而把这些政策导致的一系列严重问题作为进一步加强不当管制的理由。他们打着“公益性”、“破除公立医疗机构的逐利机制”、“破除以药补医”、医疗服务不能“市场化”、“不能以盈利为目的”等幌子，站在道德的制高点，操控舆论，绑架社会，要挟政府，忽悠公众，既害患者又害医生，谋取私利。
俗话说，“狼并不可怕，可怕的是披着羊皮的狼。”把这句话套用在医改上，可以这样讲，真“逐利”并不可怕，可怕的是伪“公益”。因为，虚假的宣传越到位，越能吊起公众的胃口，让糟糕的现实与美好的预期之间的落差越来越大，不满的情绪甚至是报仇雪恨情绪就会越来越强；蓄意的欺骗越成功，越会导致公众无法辨识真正的罪魁祸首，只能将满腔的怒火和仇恨都发泄在无辜的医生身上。
由此可见，在看似伟大、光荣、正确的医改口号之下，隐藏着卑劣、狡诈、残忍的真相，揭开以后，令人凌然大惊，甚至不寒而栗。